Plano de saúde negou tratamento ou cirurgia: o que diz a lei

O médico pediu um exame, uma cirurgia ou um remédio, e o plano de saúde respondeu que não cobre. Essa situação é comum e angustiante. Nem toda negativa é ilegal, mas muitas são. Conhecer as regras ajuda a saber o que fazer.

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Quais são as negativas mais comuns?

• tratamento ou procedimento “fora do rol da ANS”;
• carência ainda não cumprida;
• doença ou lesão preexistente;
• remédio de uso domiciliar ou de alto custo;
• limite de sessões de terapia;
• material ou prótese indicado pelo médico.

O plano pode negar o que não está no rol da ANS?

O rol da ANS é a lista de procedimentos que todo plano deve cobrir. Desde 2022, a lei diz que o rol é uma referência básica, e não uma lista fechada. Um tratamento fora do rol pode ter que ser coberto quando há prescrição do médico e comprovação científica de eficácia, entre outros requisitos.

O Supremo Tribunal Federal analisou essa regra e fixou critérios para a cobertura fora do rol. Por isso, cada caso depende do tratamento, das alternativas existentes no rol e das provas médicas.

E a carência?

Carência é o tempo que o beneficiário precisa esperar, depois de contratar o plano, para usar determinados serviços. A lei fixa limites máximos, como 180 dias para internações e cirurgias e 300 dias para parto.

Em urgência e emergência, a carência máxima é de 24 horas. Cláusula que prevê carência maior para esses casos é considerada abusiva.

E a doença preexistente?

O plano pode aplicar a chamada cobertura parcial temporária, de até 24 meses, para procedimentos de alta complexidade ligados a doença que o beneficiário já sabia ter e declarou na contratação. Fora disso, em regra, não pode negar atendimento por esse motivo.

O plano tem que explicar a negativa?

Sim. Quando o beneficiário pede, a operadora tem que informar por escrito o motivo da negativa, indicando a cláusula do contrato ou a norma que a justifica. Esse documento é importante para reclamar.

Onde reclamar?

• Na própria operadora: pelo canal de atendimento ou ouvidoria, guardando o número do protocolo.
• Na ANS: pelo site, pelo aplicativo ou pelo telefone 0800 701 9656. A reclamação abre uma notificação, e a operadora tem prazo para responder.
• Na Justiça: em casos urgentes, é possível pedir uma decisão rápida, chamada liminar, para garantir o tratamento enquanto o processo corre.

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Quais documentos guardar?

• pedido e relatório médico explicando a necessidade e a urgência do tratamento;
• negativa da operadora, de preferência por escrito;
• contrato do plano e carteirinha;
• números de protocolo das ligações e reclamações;
• exames e laudos.

O Código de Defesa do Consumidor vale para plano de saúde?

Vale para os planos comuns, contratados com operadoras. A exceção são os planos de autogestão, administrados pela própria empresa ou entidade para seus empregados ou associados, que seguem regras próprias.

Resumo

• Nem toda negativa é legal, mas também nem toda é abusiva.
• O rol da ANS é referência básica: tratamento fora dele pode ter que ser coberto, conforme critérios.
• Em urgência e emergência, a carência máxima é de 24 horas.
• A operadora deve informar o motivo da negativa por escrito, quando o beneficiário pede.
• Dá para reclamar na operadora, na ANS e, em casos urgentes, pedir liminar na Justiça.

Fundamento legal

• Lei 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13, com a redação da Lei 14.454/2022 (rol da ANS como referência básica e cobertura fora do rol).
• Lei 9.656/1998, art. 11 (doença preexistente e cobertura parcial temporária).
• Lei 9.656/1998, art. 12, V (prazos máximos de carência) e art. 35-C (atendimento de urgência e emergência).
• STJ, Súmula 597 (carência acima de 24 horas em urgência e emergência é abusiva).
• STJ, Súmula 608 (CDC aplica-se aos planos de saúde, salvo autogestão).
• STF, ADI 7.265 (critérios para cobertura de tratamento fora do rol).
• Resolução Normativa ANS 623/2024 (informação da negativa por escrito ao beneficiário).

Este texto é informativo e não substitui a análise de um advogado sobre o seu caso.